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兴义市医疗保险管理中心启用医保智能审核监控系统

{{'兴义市人社局' == '' ? '' : '来源:兴义市人社局'}} 发布时间:2018-06-11 【字体: 打印 关闭

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  随着社会的不断发展,技术水平的不断提高,医疗保险违规行为出现了复杂化、多样化、隐蔽化的特点,医保基金日趋紧张,面临的压力也越来越大,控费已刻不缓,兴义市医疗保险管理中心为了不断提高医保服务监管水平和能力,切实维护参保人合法权益,保障医疗保险基金安全运行,于2018年1月起启用医保智能审核监控系统。

  该医保智能审核监控系统是根据医药专业知识及省、州、市医保相关政策法规制定,并按照医保三目录和医保药品使用限制要求、范围及最高限价等条件,设置了审核规则,对定点医疗机构上传的系统数据100%进行初步审核,智能审核监控系统提示的问题再进一步进行人工甄别。医保智能审核系统是借助医保信息化系统而建立的一种更加科学的医疗保险监管体系,涵盖事前、事中、事后的诊疗全过程,管理对象包括医院和药店,管理的处方内容包括药品、检查及医用材料等。医疗保险智能审核监管改变了以往手段单一、效率低下的审核模式,实现了医保监管向智能化、精准化、高效化转变,起到有效控费的目的。

  该系统的应用,标志着我市的定点医疗机构医疗费用审核工作迈上一个新台阶,从门诊患者1%的抽查率、住院患者5%的抽查率提高到对定点医疗机构发生医疗费用100%筛查,进一步完善了审核流程,提高了审核效率及审核覆盖面。

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